リストをFAXでお送りいただく場合はこの用紙をプリントアウトしてご利用ください。
またメールでお送りいただく場合は添付ファイルとしてご利用ください。

フリガナ
お名前

 

生年月日

 


住所
 



 

TEL

 

FAX

 


 

ブランド

 アイテム

購入時期・購入価格など詳細

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

8

 

 

 

9

 

 

 

10

 

 

 

11

 

 

 

12

 

 

 

13

 

 

 

14

 

 

 

15

 

 

 

16

 

 

 

17

 

 

 

18

 

 

 

19

 

 

 

20

 

 

 

21

 

 

 

22

 

 

 

23

 

 

 

24

 

 

 

25

 

 

 

26

 

 

 

27

 

 

 

28

 

 

 

29

 

 

 

30

 

 

 


その他連絡事項がありましたらご記入ください。



 

Used&Outler shanana

〒114-0014
東京都北区田端 1-5-8 アミーデクール 101

TEL 03-3823-1477
FAX 03-3823-1477
メールアドレス info@store-shanana.jp